PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN
1. Prinsip Pendokumentasian
a. Pengertian :
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)
.
Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/
b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit
1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus
untuk endokumentasian
5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)
1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan
pilihan tindakan.
2. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat
3. klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan
4. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2
5. dalam lingkungan
6. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan
sumpah
d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito
• Accuracy (ketepatan data)
• Brevity (ringkas)
• Legibility (mudah dibaca)
e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)
1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis
2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data
3. Tulislah dengan jelas dan rapi
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
8. Catat nama pasien di setiap halaman
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi
darurat
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal
2. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.
• Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.
• Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien
Langkah manajemen kebidanan menurut Varney
a. Langkah 1: Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara:
a. Riwayat
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Pemeriksaan khusus
d. Pemeriksaan penunjang
e. Evaluasi hasil asuhan
Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang di hadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya dan valid. Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.
Langkah II: Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.
Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi
Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan. Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus.
Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera ditangani baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan.
Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologi.
Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.
Langkah VI: Implementasi
Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien
Langkah VII: Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.
Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik
3. Penerapan Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan
Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAPIE
Model SOAP
Umumnya digunakan untuk pengkajian awal
Cara Penulisan :
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau keluhan klien) diperoleh dari anamnesa yang merupakan ungkapan langsung
O :Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium, USG, inspekulo, VT, dll)
A : Analisis /Assessment
Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlunya tindakan segera
P : Planning
Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling.
Nomenklatur Diagnosis Kebidanan
1. Kehamilan normal 35. Inversio uteri
2. Partus normal 36. Bayi besar
3. Syok 37. Malaria berat dengan komplikasi
4. Denyut jantung janin abnormal 38. Malaria ringan tanpa komplikasi
5. Abortus 39. Mekonium
6. Solusio plasenta 40. Meningitis
7. Pielonefritis akut 41. Mastitis
8. Amnionitis 42. Migren
9. Anemia ringan/berat 43. Kehamilan mola
10. Apendksitis 44. Kehamilan ganda
11. Atonia uteri 45. Partus Macet
12. Infeksi mamae 46. Posisi oksiput posterior
13. Pembengkakan mamae 47. Posisi oksiput melintang
14. Presentasi bokong 48. Kista ovarium
15. Asma bronkiale 49. Abses pelvic
16. Presentasi dagu 50. Peritonitis
17. Disproposi sevalopelvik 51. Plasenta previa
18. Hipertensi kronik 52. Pneumonia
19. Koagulopati 53. Hipertensi karena kehamilan
20. Presentasi ganda 54. Ketuban pecah dini
21. Sistitis 55. Partus prematur
22. Pre – eklamsi ringan/berat/eklamsi 56. Prolaps tali pusat
23. Kehamilan ektopik 57. Partus fase laten lama
24. Ensefalitis 58. Partus kala II lama
25. Epilepsi 59. Retensio plasenta
26. Hidramnion 60. Sisa plasenta
27. Presentasi muka 61. Ruptur uteri,post SC
28. Persalinan semu 62. Bekas luka uteri
29. Kematian janin 63. Luka episiotomy perineum
30. Haemoragik pospartum 64. Presentasi bahu
31. Haemoragik antepartum 65. Robekan serviks dan vagina
32. Gagal jantung 66. Tetanus
33. Inersia Uteri 67. Distosia bahu
34. Infeksi luka 68. Letak lintang
Contoh Masalah Kebidanan
• Ibu kurang informasi.
• Ibu tidak pernah periksa hamil (ANC).
• Ibu merasa nyeri pada luka episiotomy,luka pasca SC.
• Keluhan mulas yang mengganggu rasa nyaman.
• Ibu merasa sakit pada payudara yang bengkak.
• Ibu merasa takut dan cemas menghadapi persalinan.
• Ibu merasa pusing,mual,dan muntah pada kehamilan muda.
Model SOAPIE
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analisis
P : Planning (rencana yang akan dilaksanakan)
I : Implementasi (Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan)
E : Evaluasi (Evaluasi dari pelaksanaan tindakan)
prinsip pendokumentasian
Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan SOAP:
1. Pembuatan grafik metode soap merupakan perkembangan informasi yang sistematis yang mengorganisai penemuan dan konklusi menjadi suatu plan dalam asuhan.
2. Metode ini merupakan sari dari proses penatalaksanaankebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan
3. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyelurh
S : (Data Subjektif)
Menggambarkan Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnese sebagai langkah 1 varney
O : (Data Objektif)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,hasil lab,dan hasil diagnostik yang lain yang di rumuskan untuk mendukung asuhan sebagai langkah varney 1
A : (Asesment)
Mengambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi data sub yektif dan obyektif dalm suatu identifikasi:
a) Diagnosa
b) Antisipasi diagnosa
c) Perlunya tindakan segera oleh bidan
P : (Planing)
Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (1) dan evaluasi plan berdasarkan asessment sebagai langkah 5,6,7 varney
Daftar Pustaka
Jannah,Nurul.2011.Konsep Dokumentasi Kebidanan.Jogjakarta:AR-RUZZ MEDIA
Muslihatun,Wafi Nur.2009.Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya
1. Prinsip Pendokumentasian
a. Pengertian :
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)
.
Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/
b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit
1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus
untuk endokumentasian
5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)
1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan
pilihan tindakan.
2. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat
3. klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan
4. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2
5. dalam lingkungan
6. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan
sumpah
d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito
• Accuracy (ketepatan data)
• Brevity (ringkas)
• Legibility (mudah dibaca)
e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)
1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis
2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data
3. Tulislah dengan jelas dan rapi
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
8. Catat nama pasien di setiap halaman
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi
darurat
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal
2. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.
• Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.
• Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien
Langkah manajemen kebidanan menurut Varney
a. Langkah 1: Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara:
a. Riwayat
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital
c. Pemeriksaan khusus
d. Pemeriksaan penunjang
e. Evaluasi hasil asuhan
Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang di hadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya dan valid. Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.
Langkah II: Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.
Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi
Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan. Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus.
Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera ditangani baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan.
Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologi.
Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.
Langkah VI: Implementasi
Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien
Langkah VII: Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.
Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik
3. Penerapan Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan
Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAPIE
Model SOAP
Umumnya digunakan untuk pengkajian awal
Cara Penulisan :
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau keluhan klien) diperoleh dari anamnesa yang merupakan ungkapan langsung
O :Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium, USG, inspekulo, VT, dll)
A : Analisis /Assessment
Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlunya tindakan segera
P : Planning
Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling.
Nomenklatur Diagnosis Kebidanan
1. Kehamilan normal 35. Inversio uteri
2. Partus normal 36. Bayi besar
3. Syok 37. Malaria berat dengan komplikasi
4. Denyut jantung janin abnormal 38. Malaria ringan tanpa komplikasi
5. Abortus 39. Mekonium
6. Solusio plasenta 40. Meningitis
7. Pielonefritis akut 41. Mastitis
8. Amnionitis 42. Migren
9. Anemia ringan/berat 43. Kehamilan mola
10. Apendksitis 44. Kehamilan ganda
11. Atonia uteri 45. Partus Macet
12. Infeksi mamae 46. Posisi oksiput posterior
13. Pembengkakan mamae 47. Posisi oksiput melintang
14. Presentasi bokong 48. Kista ovarium
15. Asma bronkiale 49. Abses pelvic
16. Presentasi dagu 50. Peritonitis
17. Disproposi sevalopelvik 51. Plasenta previa
18. Hipertensi kronik 52. Pneumonia
19. Koagulopati 53. Hipertensi karena kehamilan
20. Presentasi ganda 54. Ketuban pecah dini
21. Sistitis 55. Partus prematur
22. Pre – eklamsi ringan/berat/eklamsi 56. Prolaps tali pusat
23. Kehamilan ektopik 57. Partus fase laten lama
24. Ensefalitis 58. Partus kala II lama
25. Epilepsi 59. Retensio plasenta
26. Hidramnion 60. Sisa plasenta
27. Presentasi muka 61. Ruptur uteri,post SC
28. Persalinan semu 62. Bekas luka uteri
29. Kematian janin 63. Luka episiotomy perineum
30. Haemoragik pospartum 64. Presentasi bahu
31. Haemoragik antepartum 65. Robekan serviks dan vagina
32. Gagal jantung 66. Tetanus
33. Inersia Uteri 67. Distosia bahu
34. Infeksi luka 68. Letak lintang
Contoh Masalah Kebidanan
• Ibu kurang informasi.
• Ibu tidak pernah periksa hamil (ANC).
• Ibu merasa nyeri pada luka episiotomy,luka pasca SC.
• Keluhan mulas yang mengganggu rasa nyaman.
• Ibu merasa sakit pada payudara yang bengkak.
• Ibu merasa takut dan cemas menghadapi persalinan.
• Ibu merasa pusing,mual,dan muntah pada kehamilan muda.
Model SOAPIE
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analisis
P : Planning (rencana yang akan dilaksanakan)
I : Implementasi (Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan)
E : Evaluasi (Evaluasi dari pelaksanaan tindakan)
prinsip pendokumentasian
Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan SOAP:
1. Pembuatan grafik metode soap merupakan perkembangan informasi yang sistematis yang mengorganisai penemuan dan konklusi menjadi suatu plan dalam asuhan.
2. Metode ini merupakan sari dari proses penatalaksanaankebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan
3. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyelurh
S : (Data Subjektif)
Menggambarkan Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnese sebagai langkah 1 varney
O : (Data Objektif)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,hasil lab,dan hasil diagnostik yang lain yang di rumuskan untuk mendukung asuhan sebagai langkah varney 1
A : (Asesment)
Mengambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interprestasi data sub yektif dan obyektif dalm suatu identifikasi:
a) Diagnosa
b) Antisipasi diagnosa
c) Perlunya tindakan segera oleh bidan
P : (Planing)
Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (1) dan evaluasi plan berdasarkan asessment sebagai langkah 5,6,7 varney
Daftar Pustaka
Jannah,Nurul.2011.Konsep Dokumentasi Kebidanan.Jogjakarta:AR-RUZZ MEDIA
Muslihatun,Wafi Nur.2009.Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta:Fitramaya
Comments
Post a Comment